각종 진료 증명서 및 진단서 발급은

  • 환자 본인일 경우 : 신분증 확인 후 발급 가능

  • 대리인일 경우 : 아래 위임장 및 동의서를 확인 후 발급가능

*인터넷 신청이나 전화 통화상으로는 증명서 발급불가, 방문 신청만 가능합니다. (팩스로 송신도 불가) 

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문동언마취통증의학과는 의료법 제21조 시행규칙 제13조 2항에 의거하여, 환자의 개인정보 및 진단, 치료내용이 담긴 의무기록문서가 외부로 유출되지 않도록 하고 있습니다.

위임장 양식 다운로드

동의서 양식 다운로드

환자 본인

구비서류

신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부

(만17세미만의 미성년자 등은 제외)

환자의 가족 및 친척

환자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부  

- 만17세 미만의 미성년자 등은 제외 

환자의 가족 및 친척의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부

 

가족 또는 친족관계임을 증명하는 서류

- 가족관계증명서 또는 주민등록등본 1부

환자가 직접 작성하고 서명.날인한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 1부

- 환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우

- 만 14세미만의 미성년자 등은 제외

환자가 직접 작성하고 서명,날인한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 1부

- 환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우

- 만14세 미만의 미성년자 등은 제외

환자의 (법정) 대리인

환자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부  

- 만17세 미만의 미성년자 등은 제외 

 

대리인의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부

환자가 직접 작성하고 서명.날인한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 1부

- 환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우

- 만 14세미만의 미성년자 등은 제외

 

환자가 직접 작성하고 서명,날인한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 1부

- 환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우

- 만14세 미만의 미성년자 등은 제외

전화 & 팩스

tel. 02 535 7500

fax. 02 535 7550

진료시간

평일 09:30 - 18:30

토요일 09:00 - 13:00

공휴일, 일요일 휴진

주소

서울 강남구 논현로 526 (역삼동 668번지)

역삼역 7번 출구 250M, 언주역 6번 출구 370M